PrEP: prise en charge par l'assurance-maladie

La prise en charge des coûts de santé au titre de l’assurance obligatoire des soins est soumise à quatre conditions :

1. Vous possédez une assurance-maladie en Suisse.
2. Vous répondez aux critères de prise en charge des coûts.
3. Votre professionnel·x·le de santé participent à SwissPrEPared.
4. Votre professionnel·x·le de santé est admis·x·e à facturer au titre de l’assurance obligatoire des soins.

Si votre professionnel·x·le médical·x·e n’est pas associé·x·e à SwissPrEPared, vous avez trois possibilités: 

1. Votre professionnel·x·le médical·x·e s’associe à SwissPrEPared. Vous trouverez toutes les informations nécessaires en ligne.
2. Vous restez chez votre médecin, mais vous payer vous-même l’intégralité des frais sans possibilité de prise en charge.
3. Vous vous redirigez vers un Centre SwissPrEPared. Pour les personnes avec un modèle de médecin de famille, de télémédecine ou comparable, un bon de délégation est nécessaire.

Même si ce n’est pas le cas, une PrEP peut malgré tout être judicieuse sur le plan individuel. Parlez-en avec un·e professionnel·x·le. Dans ce cas, vous devrez néanmoins supporter vous-même l’intégralité des coûts.

Les coûts liés à la PrEP se composent des coûts du médicament, des prestations médicales et des analyses en laboratoire. 

Ils s’élèvent à env. 2000-2500 CHF par an en cas de prise quotidienne de la PrEP. Ces frais – déduction faite de la participation aux coûts – sont pris en charge par la caisse-maladie. 

Pour toutes les prestations de santé en Suisse, il y a des coûts pour les assuré·x·e·s. Cela concerne également la PrEP VIH. La participation aux coûts se compose de trois parties:

1. Primes: les assuré·x·e·s payent un montant mensuel. Le montant de la prime dépend de différents facteurs (p. ex. lieu de résidence). Il est recommandé de vérifier si l’on a droit à une réduction de prime dans son canton de résidence.
2. Franchise: chaque année les assuré·x·e·s choisissent le montant qu’ils·elles souhaitent payer eux·elles-mêmes avant que la caisse-maladie ne prenne le relais. Il est possible de choisir une franchise entre 300 et 2500 CHF. Plus la franchise est élevée, plus la prime mensuelle sera faible.
3. Quote-part: dès que la franchise est atteinte, 10 % des frais de santé restent à charge des assuré·x·e·s jusqu’au montant maximum de 700 CHF par année.

Non. La PrEP VIH relève de l’assurance obligatoire des soins (dite « assurance de base ») et doit donc être prise en charge par toutes les caisses-maladie si les conditions sont remplies.

Peut-être. Souvent, la franchise la plus basse est financièrement plus intéressante: la prise quotidienne de la PrEP VIH occasionne déjà des frais de santé pouvant aller jusqu’à 2500 CHF par an. Dès que d’autres coûts viennent s’y ajouter, p. ex. un traitement contre une IST, une psychothérapie ou une bronchite, la franchise la plus basse est la plus intéressante, malgré la prime mensuelle plus élevée.

Dans tous les cas, il est préférable de choisir soit la franchise la plus basse (300 CHF), soit la franchise la plus élevée (2500 CHF). Toutes les solutions intermédiaires sont désavantageuses pour les assuré·x·e·s. Chaque année, il est possible d’adapter sa franchise jusqu’au 30 novembre pour l’année suivante.

En principe, c’est possible. Toutefois, tous les prestataires ne proposent pas la possibilité de payer soi-même.

C’est une situation difficile. En principe, il est obligatoire de contracter une assurance-maladie en Suisse. 

Si vous êtes couvert par une assurance maladie à l'étranger, vous pouvez vérifier si celle-ci prend en charge les coûts de la PrEP en Suisse.

Vous pouvez régler vous-même l’intégralité des coûts de la PrEP. Dans certaines villes, il existe des offres de santé spécialisées pour les personnes sans assurance-maladie.

Il existe des centres de conseil sur l'assurance-maladie pour les sans-papiers.

Pour les travailleur·x·euse·s du sexe, certains organismes spécialisés offrent des conditions spéciales pour les prestations de santé sexuelle.

Le système suisse n’a pas de solution à proposer dans ce cas. Mais il est tout à fait possible que vos parents ne soient pas au courant. Les caisses d'assurance maladie sont tenues par la loi – la protection des données et le secret médical s'appliquent également à vos parents.

Consultez de manière anonyme et gratuite un centre de santé sexuelle – nous pouvons également proposer notre soutien lors d’un entretien avec les parents.

Non, votre participation à SwissPrEPared n’a aucune influence sur la facturation de la PrEP. Toutefois, seuls les cabinets médicaux, les hôpitaux et les autres centres de santé participant à SwissPrEPared sont autorisés à facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Vos données personnelles enregistrées dans le cadre de SwissPrEPared ne sont transmises à personne.

Toutefois, la caisse-maladie peut demander à votre professionnel·x·le médical·x·e si vous appartenez à l’un des groupes éligibles à la prise en charge des coûts, et le cas échéant auquel. Ces informations sont donc transmises à l’assurance-maladie. De telles informations médicales ne peuvent être communiquées qu'au médecin-conseil. L'assurance maladie reçoit uniquement l'information selon laquelle vous prenez la PrEP.

Oui, car le service social règle les factures uniquement sur justificatif, et le nom du médicament apparaît sur la facture. Toutefois, cette information ne doit en aucun cas être utilisée ni transmise à qui que ce soit. Elle est rigoureusement protégée par la loi sur la protection des données. Le conseil juridique de l’Aide Suisse contre le Sida se tient à votre disposition en cas de doute ou de problème.

Oui. La PrEP peut être prescrite «off label» par les médecins à des mineur·x·e·s. Mais l'assurance maladie ne prend pas en charge le coût des médicaments dans ce cas.

C'est ce que le service juridique de l'Aide Suisse contre le Sida est en train de clarifier (état au 30 avril 2024).

Les coûts de santé sont une lourde charge pour de nombreuses personnes en Suisse.

Vérifiez impérativement si vous avez droit à une réduction de prime dans votre canton de résidence. En particulier si vous allez avoir d’autres dépenses de santé, une franchise basse est financièrement intéressante, même si la prime mensuelle est plus élevée.

Les médecins ayant prescrit la PrEP doivent contacter votre caisse-maladie et l’informer par écrit de l’indication et de l’obligation légale de prise en charge des coûts. 

En cas de désaccord, l’Office de médiation de l’assurance-maladie peut vous aider.

Si cela ne fonctionne pas, les médecins doivent s’adresser au service juridique de l’Aide Suisse contre le Sida

A partir du 1er juillet 2024, pour bénéficier d’une prise en charge de la PrEP par la caisse-maladie au titre de l’assurance obligatoire des soins, les bénéficiaires pourront se rendre dans un centre SwissPrEPared. Toutefois, les bénéficiaires de la PrEP ne sont pas tenu·x·e·s de participer au programme ou à l’étude SwissPrEPared pour profiter d’une prise en charge par leur caisse-maladie.

Dans certaines régions de Suisse, la prise en charge ne sera pas possible faute de centre SwissPrEPared. De plus, certain·x·e·s généralistes et autres médecins, surtout dans les villes, prescrivent aujourd’hui la PrEP sans participer à SwissPrEPared.

Cela peut entraîner une augmentation de la demande. Il est préférable de se préparer. Il est décisif que l’accès à la PrEP soit assuré de manière ininterrompue, y compris pour les bénéficiaires qui vous ont été ou vous seront référé·x·e·s. Aidez-nous à prévenir les problèmes d’accès.

Oui. Les centres intéressés doivent s’adresser le plus rapidement possible à SwissPrEPared.

On attend des nouveaux centres qu’ils suivent un minimum de patient·x·e·s. Il est recommandé aux médecins de famille ayant peu de bénéficiaires de PrEP de les référer aux centres SwissPrEPared.

Absolument. L’idéal est que vous proposiez la PrEP aussi bien à charge de l’AOS que hors assurance. Certain·x·e·s client·x·e·s ne peuvent ou ne souhaitent pas solliciter une prise en charge par leur caisse-maladie pour des raisons personnelles, financières ou juridiques. Il est important que la PrEP reste accessible pour ces personnes.

Nous ne le savons pas encore (au 30 avril 2024). L'assurance maladie ne rembourse que les médicaments qui figurent sur la liste des spécialités. Celle-ci fixe également le prix de remboursement maximal.

L’accord en vigueur à ce jour entre SwissPrEPared et l’entreprise pharmaceutique Gilead (Truvada® à prix réduit) expirera au 30 juin 2024.

Oui. Les consultations médicales peuvent être déléguées à des «personnes auxiliaires». Le·la médecin responsable doit toutefois être personnellement sur place et disponible.

Pour pouvoir facturer à charge de l’assurance obligatoire des soins, un·x·e prestataire doit être admis·x·e comme fournisseur de prestation. La participation à SwissPrEPared n’est pas suffisante. Les réglementations applicables varient d’un canton à l’autre.

La santé sexuelle et la sexualité restent aujourd’hui des questions encore très stigmatisées dans les cabinets médicaux. Les minorités sexuelles, en particulier, se heurtent aujourd’hui à de grands défis en matière de confiance, d’accès et de ressources dans le système de santé, comme en témoignent les récentes études de l’OFSP.

C’est pourquoi il est décisif que les professionnel·x·le·s créent un climat de fiabilité, de confiance et de protection. Les jeunes adultes qui sont encore couvert·x·e·s par l’assurance de leurs parents, par exemple, doivent être informé·x·e·s à ce sujet.

Il peut toutefois arriver que la caisse-maladie demande de motiver la prise en charge des coûts liés à la PrEP. Formellement, seul le service du médecin-conseil de la caisse-maladie devrait avoir cette possibilité. Dans la pratique, toutefois, d’autres services peuvent vous contacter. Ne fournissez jamais d’informations personnelles sur les pratiques sexuelles à ces services. Demandez à ce que le service du médecin-conseil adresse une demande écrite de motivation de la prestation.

Ne fournissez toutefois jamais l’anamnèse complète, mais seulement les informations strictement nécessaires pour motiver la prise en charge des coûts.

Les directives relatives à la PrEP ont été actualisées et seront publiées prochainement dans le bulletin de l'OFSP (état au 30 avril 2024). Pour toute question supplémentaire, votre interlocuteur est le service de consultation en infectiologie de l’hôpital de votre région.