«Wenn Frauen heimlich stillen, geht man den falschen Weg»

Ob HIV-positive Mütter ihre Säuglinge stillen oder das Risiko einer Übertragung umgehen sollten, wird seit Längerem kontrovers diskutiert. Wo entscheidende Informationen fehlen, ist es schwer, der komplexen Fragestellung gerecht zu werden. Es geht allerdings um weit mehr als medizinische Fakten. Fachärztin Karoline Aebi-Popp spricht sich für einen respektvollen Umgang mit Mutter und Kind aus.

Juli 2018|Andrea Six

© Thanasis Zovoilis/Gettyimages © Thanasis Zovoilis/Gettyimages

Frau Aebi-Popp, in diesem Jahr werden in der Schweiz neue Empfehlungen veröffentlicht, die sich mit dem Thema Schwangerschaft und Geburt bei HIV- positiven Frauen befassen. Was wird sich ändern?

Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass HIV- positive Mutter, die konsequent behandelt sind, ihre Kinder während der Schwangerschaft oder bei der Geburt nicht anstecken. Die jetzigen Medikamente machen dies möglich – solange die Mutter Zugang zu guter Versorgung und Beratung hat. Ist die Viruslast bei der Mutter während der Schwangerschaft tatsächlich vollständig supprimiert, wird die sogenannte HIV- Postexpositions-Prophylaxe, also die vorbeugende Behandlung des Neugeborenen, unnötig. Das ist eine bedeutende und gute Veränderung, weil diese Kinder nun einen normalen Start ins Leben erfahren können. Die Schweiz ist übrigens das einzige Land, das dies bisher so umgesetzt hat.

Auch das Thema Stillen wird neu aufgerollt. Gibt es hier ähnlich klare Veränderungen?

Die Veränderungen sind nicht ganz so klar. Grundsätzlich argumentieren die neuen Empfehlungen, dass eine HIV-positive Mutter mit unterdrückter Viruslast, die über die Risiken aufgeklärt wurde und trotzdem gerne stillen möchte, unterstützt werden soll. Die Vorteile des Stillens im Hinblick auf das Immunsystem und die langfristige Entwicklung der Gesundheit von Mutter und Kind müssen gegen ein möglicherweise minimes Restrisiko der Übertragung sorgfältig und individuell abgewogen werden. Diese Einstellung ist deutlich «stillfreundlicher» als bisher. Es ist einfach nicht zeitgemäss HIV-positiven Müttern zum Abstillen zu raten oder das Thema zu ignorieren. Diese Zeiten sind also definitiv vorbei.

Gibt es denn entsprechende neue Erkenntnisse zum Übertragungsrisiko des Virus?

Man bezeichnet das Risiko einer Infektion über die Muttermilch bei behandelter Mutter als «sehr gering», weil trotz der optimalen Behandlungssituation bisher kein Nullrisiko nachgewiesen werden konnte.  Die Daten dazu fehlen leider noch. Das ist nicht wirklich neu, aber der aktuellste Stand der virologischen Forschung. «Sehr gering» ist aber nicht dasselbe wie «kein  Risiko vorhanden». Natürlich ist das keine völlig befriedigende Antwort.

Was sagt die Wissenschaft denn über das Infektionsrisiko für Säuglinge?

Bisher vorliegende Studien weisen zwar einerseits darauf hin, dass sich Kinder von stabil behandelten Müttern nur sehr selten angesteckt haben. Andererseits sind die Studienbedingungen in Hochprävalenzländern nicht immer auf die hiesigen Verhältnisse übertragbar. In Afrika empfiehlt die WHO beispielsweise das Stillen ganz deutlich, da die Säuglingssterblichkeit durch unsauberes Wasser in Milchpulverzubereitungen grösser ist als das Risiko einer Ansteckung mit HIV. Ausserdem gibt es Fragen, die man immer nur sehr vorsichtig beantworten kann  mit dem Hinweis, dass das Risiko sehr gering ist. Was ist zum Beispiel, wenn eine Mutter viel länger stillt, als sie ihre Therapie eingenommen hat? Könnte  das Virus dann doch über die Milch ausgeschieden werden? Was passiert mit der Muttermilch und schlafenden HI-Viren, wenn eine Brustentzündung auftritt? Daraus ergibt sich die Haltung, Mütter unter bestimmten Bedingungen zu unterstützen, wenn sie stillen wollen. Das bedeutet aber auch, dass wir darauf hinweisen müssen, dass unser Wissen zu diesem Thema noch ein paar Lücken aufweist.

Was sind das für Bedingungen?

Wenn eine HIV-positive Mutter während der gesamten Schwangerschaft stabil behandelt war und die Viruslast dabei komplett unterdrückt wurde und wenn sie auch nach der Geburt die Behandlung weiterführt und in ärztlicher Betreuung bleibt, sind das optimale Voraussetzungen zum Stillen des Babys.

Karoline Aebi-Popp
Karoline Aebi-Popp Dr. med. Karoline Aebi-Popp ist Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe und trägt einen Master of Sciencein Infectious diseases. Als Fachfrauengagiert sie sich in Projekten und Vereinigungen zur Erforschung sexuell übertragbarer Krankheiten wie etwa der Schweizerischen Mutter-und-Kind-HIV Kohortenstudie (MoCHiV) oder der European Aids Clinical Society (EACS).

Und was wären schlechte Voraussetzungen?

Stellen Sie sich vor, eine Mutter erfährt erst während der Schwangerschaft von ihrer Infektion. Beginnt sie die Therapie erst kurz vor der Geburt, wird die Zeit eventuell nicht mehr reichen, um das Virus genügend zu unterdrücken. Aber auch zu einem früheren Zeitpunkt handelt es sich um eine sehr schwierige Situation für die Frau. Sie ist mit einer lebenslangen Behandlung konfrontiert, die viel Disziplin verlangt, damit das Virus in Schach gehalten wird. Ausserdem steht eine anstrengende Zeit mit einem Neugeborenen bevor, in der Schlafmangel und Erschöpfung zum Normalzustand gehören können. Wie soll man da eine stabile Behandlung über lange Zeit garantieren und den Säugling vor einer Infektion schützen? Ich halte es für keine gute Ausgangslage, wenn die Mutter unter diesen Bedingungen ihr Kind stillen möchte. Hier müssen wir im Gegenteil deutlich davon abraten.

Die neuen Guidelines sprechen aber ohnehin keine konkrete Empfehlung aus, selbst bei guten Voraussetzungen.

Das stimmt. Aufgrund der vorhandenen Unsicherheiten können wir das Stillen derzeit weiterhin nicht generell empfehlen – wir wollen es in einem optimalen Setting aber eben auch nicht verbieten.  Eine Empfehlung wurde zudem ganz bewusst nicht ausgesprochen, da das Stillen ein persönlicher Entscheid jeder Mutter sein soll. Es gibt Vor- und Nachteile, die jede Frau selbst abwägen darf. Das betreuende Ärzteteam soll diesen Entscheid erst mithilfe von guter Aufklärung unterstützen und dann auch die Umsetzung des Vorhabens begleiten. Aus medizinischer Sicht kann es nicht sinnvoll sein, dass sich eine infizierte Mutter zum Stillen gedrängt fühlt, obwohl sie diesen Wunsch eigentlich nicht hatte. Es geht ja auch ausdrücklich darum, einen respektvollen Umgang mit Mutter und Kind in einer besonderen Situation zu finden.

War denn die bisherige Situation rund ums Thema Stillen nicht durch einen respektvollen Umgang geprägt?

Bis vor Kurzem haben alle internationalen Guidelines klar vom Stillen abgeraten. Das führte aber nicht dazu, dass man diesen möglichen Infektionsweg beseitigt hätte. Vielmehr haben Frauen, die den starken Wunsch verspürten, zu stillen, autonom und ohne medizinische Beratung entschieden. Wenn Frauen gegen medizinischen Rat heimlich stillen, geht man den falschen Weg. Heute möchten wir bereits früh in der Schwangerschaft gute informative Gespräche mit den werdenden Müttern führen, damit Unklarheiten beseitigt werden. Und es geht immer auch um den kulturellen Hintergrund der Mutter, ihren Bildungs- und Informations- status und ihre spezifische Infektionssituation. In aller Offenheit kann man dann den besten Weg für Mutter und Kind besprechen.

«Es ist einfach nicht zeitgemäss, HIV-positiven Müttern zum Abstillen zu raten oder das Thema zu ignorieren. Diese Zeiten sind also definitiv vorbei.»

Und die Medikamente selbst, die in die Muttermilch gelangen: Sind sie schädlich für den Säugling?

Erfahrungen mit den Auswirkungen der HIV-Medikamente auf Säuglinge haben wir durch die Neo-PEP, die vorbeugende Behandlung der Neugeborenen von HIV- positiven Müttern. Bekannt ist beispielsweise eine Blutarmut als unerwünschte Wirkung durch die Behandlung. Der Medikamentenspiegel in der Muttermilch aufgrund der Therapie der Mutter ist aber viel niedriger als bei der Neo-PEP. Daher erscheint den Kinderärzten eine gesundheitliche Belastung der Babys durch das Stillen unwahrscheinlich.

Wird es denn jemals möglich sein, das Risiko der Übertragung klarer bewerten zu können als derzeit?

Tatsächlich sind zum HI-Virus in der Brustdrüse und der Muttermilch noch einige Fragen ungeklärt. Die Datenlage ist insgesamt dünn. Über die neuen Guidelines, die in vielen Ländern gemeinsam aktualisiert werden, ergibt sich künftig eine verstärkte europäische Zusammenarbeit. In einigen Jahren werden wir hoffentlich Aussagen über den Verlauf des Stillens bei Hunderten von Frauen treffen können, da Daten in mehreren Ländern gesammelt worden sind. Hierdurch erhoffen wir uns, künftig noch präzisere Angaben zum Übertragungsrisiko und zur Exposition der Kinder machen zu können.