Qui prend en charge les soins et les frais médicaux?

Conformément à la loi sur l’assurance maladie (LAMal), qui garantit l’assurance médicale de base, toute personne résidant en Suisse est soumise obligatoirement à l’assurance maladie sociale obligatoire. Les caisses maladie sont obligées d’accepter dans cette assurance de base tous les candidats indépendamment d’éventuelles maladies préexistantes ou de leur âge.

D’autres règles s’appliquent aux assurances complémentaires. Celles-ci sont soumises à la loi fédérale de droit privé sur le contrat d’assurance (LCA) et les assurances sont autorisées à évaluer les risques potentiels. Les personnes séropositives, indépendamment de l’évolution de leur infection par le VIH, passent auprès de toutes les assurances pour présenter un risque trop important et ne sont pas acceptées pour cette raison. Par contre, les personnes ayant contracté une assurance complémentaire avant le diagnostic du VIH ne peuvent pas être exclues par les assurances malgré leur infection par le VIH.

Prestations de l’assurance maladie obligatoire :

L’assurance maladie obligatoire (assurance de base) prend en charges les frais suivants :

• Diagnostic et traitement de maladies ou d’accidents (s’ils ne sont pas couverts par l’assurance accident obligatoire) et leurs conséquences.
• Médicaments sur prescription médicale.
• Séjour à l’hôpital dans la division commune d’un hôpital public du canton de résidence.
• Soins à domicile (Spitex), lorsqu’ils ont été prescrits par le médecin. Lorsqu’il n’y a pas d’assurance complémentaire, les frais réguliers d’aide à domicile ne sont pas pris en charges.
• Soins prodigués dans une maison médicalisée, le cas échéant le service de soins d’un hôpital, lorsqu’ils ont été prescrits par un médecin. Les frais de soins ne sont pas pris en charge en l’absence d’assurance complémentaire. C’est pourquoi les séjours en maison médicalisée ou dans le service de soins d’un hôpital ne sont financés que pour une petite part par l’assurance de base obligatoire.

En général, les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base. Une détérioration irréversible liée aux effets secondaires d’un traitement contre le VIH ou des lésions dentaires directement imputables au sida constituent des exceptions.

Franchise et quote-part

Outre les primes d’assurance maladie, les assurés doivent s’acquitter eux-mêmes de deux types de contributions : la franchise et la quote-part.

La franchise est un montant payable annuellement par la personne affiliée à l’assurance de base. Tous les autres frais sont pris en charge par la caisse d’assurance maladie (dans les cas listés ci-dessus). Le montant de la franchise peut être choisi, il est au minimum de 300 francs et au maximum de 2500 francs par an. Plus la franchise est élevée, plus les primes de l’assurance maladie sont faibles. La franchise la plus basse est toujours recommandée aux personnes séropositives sous traitement, car il est certain que leurs frais médicaux seront très élevés.

En outre, la personne assurée doit supporter elle-même 10% du montant des frais médicaux et des médicaments dépassant la franchise, jusqu’à hauteur d’un montant de 700 francs par année civile (quote-part).

Réduction des primes de l’assurance maladie

Les personnes vivant dans des conditions financières modestes ont droit à une réduction de leurs primes d’assurance maladie. Il existe dans chaque canton des règles et des organismes spécifiques (les adresses correspondantes sont disponibles sur le site Internet de l’Office fédéral pour la santé). 

Prestations complémentaires pour les bénéficiaires de l’AI

Dans certains cas, les personnes bénéficiaires de prestations de l’assurance invalidité (AI) ont droit à des prestations complémentaires (PC). Outre la prestation complémentaire annuelle, celles-ci remboursent également des frais de maladie et d’invalidité. Davantage d’informations sur les prestations dans l’article Assurances sociales.

Les personnes qui bénéficient de PC ont droit à un montant annuel maximum (par ex. 25 000 francs pour une personne seule, 6000 francs pour des personnes vivant en home, 50 000 francs pour les couples) pour le remboursement des frais suivants : soins dentaires, aide, soins et assistance à domicile ainsi qu’en structures de jour, régimes, transports jusqu’au service de soin le plus proche, matériel médical et participation aux frais pour l’assurance maladie (franchise et quote-part).

Si par suite d’un excédent de revenus (revenus comptabilisables plus élevés que les dépenses reconnues), le droit à une prestation complémentaire annuelle n’est pas ouvert, les frais de maladie et d’invalidité peuvent quand même être remboursés dans certains cas, à condition que les frais de maladie et d’invalidité dépassent l’excédent de revenu.